醫(yī)療保障基金是人民群眾的看病錢、救命錢，醫(yī)保基金的運(yùn)行監(jiān)管，不僅關(guān)系廣大人民群眾的權(quán)益保障，同時(shí)也關(guān)系著眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品與醫(yī)藥耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)單位的生存發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管，對(duì)保障基金安全運(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

近年來國家醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院決策部署，始終將加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的行為，與此同時(shí)優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，落實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。我們經(jīng)常講的“監(jiān)管只是手段，而不是目的”對(duì)醫(yī)保基金也是如此。醫(yī)保基金監(jiān)管旨在提高醫(yī)保基金使用效能，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范。

醫(yī)保基金三種監(jiān)管模式

在醫(yī)保基金監(jiān)管日益完善的道路上，衍生出行政監(jiān)管、協(xié)議監(jiān)管和信用監(jiān)管三種監(jiān)管模式。

醫(yī)保基金行政監(jiān)管

醫(yī)保基金行政監(jiān)管是醫(yī)保行政部門為保障醫(yī)保法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范文件得到遵守，保障有關(guān)行政命令、行政處理決定得以執(zhí)行，基于其享有的醫(yī)保行政職權(quán)，對(duì)公民、法人、其他組織遵守醫(yī)保法律和履行法定義務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、了解的一種行政事實(shí)行為。各級(jí)行政和執(zhí)法部門依靠行政強(qiáng)制手段，實(shí)施行政監(jiān)督檢查、查處違規(guī)違法行為并依據(jù)明確的法律責(zé)任進(jìn)行執(zhí)法處罰，部分省市在國家局成立前后，出臺(tái)地方法規(guī)對(duì)醫(yī)保基金行政監(jiān)管提供法律支持。

醫(yī)保基金協(xié)議監(jiān)管

醫(yī)保基金協(xié)議監(jiān)管指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，利用經(jīng)濟(jì)手段（購買服務(wù)和費(fèi)用支付）、采用協(xié)商談判方式來簽署協(xié)議，采用相對(duì)柔性的如約談、警告、費(fèi)用拒付、考核與結(jié)算掛鉤、中（終）止協(xié)議等手段，來約束和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。在醫(yī)療保障系統(tǒng)內(nèi)建立以行政監(jiān)管為主、協(xié)議管理協(xié)同的監(jiān)管機(jī)制，是規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員基本權(quán)益、確保醫(yī)保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

醫(yī)保基金信用監(jiān)管

傳統(tǒng)監(jiān)管手段主要以懲為主，通過懲戒手段約束主體行為，而信用監(jiān)管的核心是獎(jiǎng)懲結(jié)合，鼓勵(lì)行業(yè)主體自律管理，營造“守信光榮、失信可恥”的監(jiān)管氛圍。作為一種創(chuàng)新的醫(yī)保基金監(jiān)管模式，信用監(jiān)管相比于傳統(tǒng)監(jiān)管模式顯得更加有“溫度”。建立以信用為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管機(jī)制，推行分級(jí)分類監(jiān)管，是國家醫(yī)保局強(qiáng)化醫(yī)保治理、提升監(jiān)管效能、打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)保行業(yè)行為的一項(xiàng)重要抓手，也是國家推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)的一項(xiàng)重要舉措。此外社會(huì)信用體系建設(shè)的作為多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)同的工作，信用監(jiān)管也將促進(jìn)多方聯(lián)動(dòng)的社會(huì)監(jiān)管合力進(jìn)一步增強(qiáng)。

三大監(jiān)管模式的關(guān)聯(lián)

行政監(jiān)管是協(xié)議監(jiān)管和信用監(jiān)管的基礎(chǔ)

作為事后監(jiān)管重要體現(xiàn)，行政監(jiān)管主要體現(xiàn)在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重大違法違規(guī)行為進(jìn)行處罰，而協(xié)議監(jiān)管體現(xiàn)在違反協(xié)議約定內(nèi)容將受到監(jiān)管處罰，從監(jiān)管要求層面，違反行政監(jiān)管的行為也將違反協(xié)議監(jiān)管要求。從信用監(jiān)管來看，機(jī)構(gòu)類主體自律管理不足將直接導(dǎo)致其違約違法風(fēng)險(xiǎn)激增，作為一名普通參保人，自然對(duì)信用風(fēng)險(xiǎn)較高的機(jī)構(gòu)望而卻步。通過信用監(jiān)管防范潛在風(fēng)險(xiǎn)，也將降低行政監(jiān)管的頻次和力度。因此行政監(jiān)管是協(xié)議監(jiān)管和信用監(jiān)管的基礎(chǔ)。

協(xié)議監(jiān)管是行政監(jiān)管的補(bǔ)充與延伸

一是監(jiān)管環(huán)節(jié)的補(bǔ)充與延伸。協(xié)議監(jiān)管以簽訂醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議的方式對(duì)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)行為提出規(guī)范，既包括行政監(jiān)管中的處罰，也包括在協(xié)議簽訂前提出的事前準(zhǔn)入監(jiān)管要求。二是監(jiān)管方式的補(bǔ)充與延伸。行政監(jiān)管需要遵循嚴(yán)格的法治審核制度，程序周期較長，監(jiān)管成本較高。協(xié)議監(jiān)管的主要處理方式是違約處理，建立在雙方合約基礎(chǔ)上，程序相對(duì)便捷，監(jiān)管成本相對(duì)較低。因此從監(jiān)管形式和監(jiān)管實(shí)操上看，協(xié)議監(jiān)管是行政監(jiān)管的有效補(bǔ)充。

另外，協(xié)議監(jiān)管是在行政監(jiān)管的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化和拓展。例如，在醫(yī)藥服務(wù)方面，協(xié)議監(jiān)管還對(duì)意外傷害、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、外配藥品、新技術(shù)和新設(shè)備引入提出額外要求，這是都是對(duì)行政監(jiān)管的延伸。

信用監(jiān)管是行政監(jiān)管和協(xié)議監(jiān)管的拓展

從信息的界定范圍角度，根據(jù)《國家發(fā)展改革委、人民銀行關(guān)于印發(fā)〈全國公共信用信息基礎(chǔ)目錄(2022年版)〉和〈全國失信懲戒措施基礎(chǔ)清單(2022年版)〉的通知》，規(guī)定將行政管理信息（包括行政許可、行政處罰、行政強(qiáng)制、行政確認(rèn)、行政征收、行政給付、行政裁決、行政補(bǔ)償、行政獎(jiǎng)勵(lì)和行政監(jiān)督檢查信息等）及合同履行信息納入公共信用信息范圍。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，行政監(jiān)管結(jié)果和協(xié)議監(jiān)管結(jié)果，屬于信用監(jiān)管信息的納入范疇。該通知還將行政信息和合同履行信息之外的信息納入公共信用信息，如信用承諾及其履行情況信息、信用評(píng)價(jià)結(jié)果信息、誠實(shí)守信相關(guān)榮譽(yù)信息等。這些信息并不來源于行政監(jiān)管和協(xié)議監(jiān)管，是信用監(jiān)管對(duì)行政監(jiān)管和協(xié)議監(jiān)管內(nèi)容上的拓展。

從監(jiān)管方式的角度，行政監(jiān)管依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)違法行為懲罰以達(dá)到其監(jiān)管目的。協(xié)議監(jiān)管通過協(xié)議約定的處理方法對(duì)協(xié)議簽署雙方進(jìn)行約束。兩者均以懲罰的手段達(dá)到監(jiān)管的效果。而信用監(jiān)管是中國特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)發(fā)展道路的創(chuàng)新衍生品。《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中提到要堅(jiān)持懲戒失信、激勵(lì)誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對(duì)象增強(qiáng)自律意識(shí)，營造良好氛圍。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》提到要根據(jù)信用等級(jí)高低，對(duì)監(jiān)管對(duì)象采取差異化監(jiān)管措施。這表明信用監(jiān)管的處理方式不僅有懲戒，還通過激勵(lì)手段引導(dǎo)監(jiān)管對(duì)象自我管理，自我約束。這些都是信用監(jiān)管對(duì)行政監(jiān)管和協(xié)議監(jiān)管處理方式上的拓展。

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)進(jìn)入了多措并舉的新時(shí)代，各種監(jiān)管模式的發(fā)展都源于對(duì)百姓救命錢的守護(hù)和合理使用，其核心目標(biāo)在于為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)。然不同監(jiān)管手段的利弊也較為明顯。我們認(rèn)為，多重監(jiān)管模式的有機(jī)結(jié)合無疑將更好地化解醫(yī)保基金使用和監(jiān)管中存在的問題，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，激發(fā)市場活力和社會(huì)創(chuàng)造力。同時(shí)醫(yī)保主體作為監(jiān)管對(duì)象也會(huì)遇到多部門多輪檢查，重復(fù)檢查等情況，在實(shí)際監(jiān)管過程中也需審慎實(shí)施，避免造成監(jiān)管資源的浪費(fèi)。

撰稿 | 劉宜凡 清研集團(tuán)研究員

編輯 | 陳澤璽

圖片 | 網(wǎng)絡(luò)